El ejecutivo de marketing Matthew Evins había sufrido dolor de espalda durante ocho años. Lo describió como «emocionante». En 2024, tenía problemas para caminar. Había agotado los tratamientos no invasivos y sus médicos coincidieron en que necesitaba cirugía.
Su compañía de seguros tenía otras ideas: «Volvieron a ver a mi cirujano y le dijeron: ‘Su paciente necesita seis semanas más de fisioterapia'», dijo Ivins.
Así que Ivins aceptó a regañadientes, durante seis semanas más llenas de dolor. E incluso después de eso, su seguro le negó la cobertura una y otra vez… y otra vez. «Emocionalmente, ha sido una montaña rusa», dijo. «Físicamente, sólo quería alivio».
Pero no hubo alivio. Pasaron siete meses. Su condición empeoró. «He visto a todos decir: ‘Este daño podría ser peor y/o permanente si la cirugía no se realiza lo antes posible'», dijo.
27 millones de estadounidenses ni siquiera tienen seguro médico, por lo que Ivins se consideró afortunada… hasta que realmente lo necesitó. Estuvo de acuerdo en que las compañías de seguros deberían tener voz sobre la cobertura, «pero no deberían tener una voz específica».
La mayoría de los estadounidenses están de acuerdo; El 73 por ciento dice que los retrasos y las denegaciones de atención médica son un gran problema.
«No es que los proveedores sean ángeles y las compañías de seguros sean demonios», dice la autora Kathryn Hempstead. «Quiero decir, podríamos hacer otro programa sobre los precios de los hospitales. Pero creo que los consumidores piensan: ‘Oye, los médicos en realidad están haciendo algo. Están tratando de hacer algo que dicen que me ayudará. Y aquí viene este intermediario que dice que no pueden hacerlo'».
Hempstead, alto funcionario de políticas de la Fundación Robert Wood Johnson en Princeton, Nueva Jersey, ha visto esto una y otra vez: «Ayer escuché una historia sobre alguien que realmente se benefició al tomar Botox para las migrañas y de repente se dio por vencido».
Jeff Witten dice que el 20% de las reclamaciones de seguros (una de cada cinco) son rechazadas, una de las principales razones por las que él y Ben Howard cofundaron una empresa llamada Shear Health. «Nuestro objetivo es que las personas nunca más tengan que lidiar con su seguro médico», afirmó Howard.
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Los pacientes pueden simplemente tomar una fotografía de su factura y cargarla en Shear Health. «Nosotros nos encargaremos de todo», dijo Howard. Y él significa todo. Shear Health peleará todas las batallas de seguros en nombre de cada cliente, ya sea por $40 al mes o un porcentaje si obtienen un reembolso.
AHIP, una organización comercial nacional para compañías de seguros de salud, fue contactada «el domingo por la mañana» para solicitar comentarios. El grupo respondió, en parte: «…los planes de salud, los proveedores y los fabricantes de medicamentos necesitan atención de alta calidad… que sea asequible… y fácil de navegar…»
Pero Matthew Ivins luchó en vano por conseguir cobertura para su cirugía de espalda, hasta que encontró una salud perfecta. Mere revisó hasta la última palabra de su póliza y solicitud de autorización, presentó una solicitud rápida a su compañía de seguros y trabajó con su médico para comprender el problema de la autorización.
«Simplemente todo se resolvió», dijo Evins. «Y finalmente me operaron a mediados de octubre».
¿El resultado? «Estoy muy bien».
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Catherine Hempstead cree que el éxito de Shear Health habla del fracaso de nuestro sistema de atención médica: «Creo que es triste que lo necesitemos. Se trata de tratar un síntoma, lo cual suele ser una buena idea de negocio, pero no me hace pensar: ‘Está bien, esto es lo que necesitamos'».
Él acepta que esta es la cantidad de seguro adquirido para su seguro.
Lo que claramente necesitamos, con o sin mera salud, es un sistema que funcione. Según Ivins, «es la vida de las personas lo que estas compañías de seguros están en juego. Tómelo en serio. Usted no es su médico. No actúe como tal».
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La historia fue creada por Amiel Weissfogel. Editor: George Pozderek.
