LINCOLN, Neb. (KOLN) – Los saldos de los fondos para cubrir las reclamaciones de seguro médico de los empleados estatales pronto podrían agotarse, según un nuevo informe del auditor de Nebraska.
El auditor estatal Mike Foley publicó una carta el miércoles que muestra que el saldo del fondo al final de 2025 era de poco más de $7 millones, en comparación con más de $83 millones al final del año fiscal 2022.
Foley culpó de la disminución a la supervisión inadecuada por parte del equipo de bienestar y beneficios del Departamento de Servicios Administrativos (DAS), que, según él, permitió pagos fraudulentos a proveedores médicos y cobertura para personas no elegibles.
Reconoció que el DAS ordenó un aumento en la participación estatal en las primas para el año fiscal 2026 para evitar un colapso financiero del programa, pero dijo: «La respuesta no es simplemente inyectar más dólares de los contribuyentes, en forma de mayores contribuciones a las primas estatales, al programa. Se necesita una reforma administrativa fundamental».
Actualmente, 13.500 empleados estatales participan en el programa de seguro médico autofinanciado. El estado paga todos los reclamos médicos y de recetas elegibles con cargo al saldo de su fondo, incluidas las primas tanto para los empleados como para sus agencias estatales. Más de 28.000 miembros están cubiertos, incluidos familiares y dependientes elegibles.
El Estado utiliza un procesador de reclamaciones externo, pero sigue siendo responsable de la cobertura financiera. Según la carta de Foley, Blue Cross and Blue Shield asumirá sus funciones el 1 de julio cuando UnitedHealthcare procese las reclamaciones de los empleados.
En 2025, los 20 trabajadores estatales de mayor costo y sus dependientes representaron 7.455 reclamaciones médicas por un total de más de 12,7 millones de dólares.
Foley dijo que cuando el programa fue auditado por última vez en 2012, el estado estaba pagando una póliza de seguro suplementaria de limitación de pérdidas para cubrir a los participantes con gastos anuales de más de $500,000. Esa política se abandonó en 2017 y no se ha realizado ninguna evaluación para determinar si debe renovarse.
«Es casi seguro que la espiral descendente de los saldos de financiación del programa de seguro médico de los empleados estatales continuará, si no que ganará impulso, a menos que el DAS pueda controlar los crecientes costos de cobertura», dijo Foley. «El año pasado, DAS pagó 293 millones de dólares en reclamaciones médicas y de prescripciones, varios millones de dólares más que el año anterior, y esa alarmante tendencia no muestra signos de disminuir».
Foley dijo que el DAS debe inmediatamente «dejar de permitir que el zorro vigile el gallinero e insertarse agresivamente en el control de los costos del seguro médico de los empleados estatales».
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