En breve
- El Noveno Circuito concluyó que California no adaptó estrictamente su ley para abordar las preocupaciones sobre los altos costos de la diálisis en el mercado de seguros privados.
- Los pacientes en diálisis constituyen una pequeña fracción del mercado de seguros privados; entonces, ¿por qué pagan 33 veces el costo mensual promedio?
Un tribunal federal de apelaciones dictaminó la semana pasada que los esfuerzos por limitar las ganancias de las compañías de diálisis de California de algunos pacientes con seguro privado son inconstitucionales, una victoria para una industria que ha rechazado repetidamente los esfuerzos por controlar sus costos.
El Tribunal de Apelaciones del Noveno Circuito de Estados Unidos anuló partes clave del Proyecto de Ley 290 de la Asamblea, una ley diseñada para limitar cuánto pueden beneficiarse las compañías de diálisis de los pacientes con seguro privado que reciben asistencia con las primas de grupos caritativos.
Alrededor de 800.000 personas en Estados Unidos padecen una enfermedad renal terminal, una afección que requiere estar conectada a una máquina que filtra su sangre durante hasta cinco horas varias veces a la semana.
La mayoría de los pacientes en diálisis (alrededor del 80%) tienen Medicare. Pero cuando los pacientes terminan recurriendo a un seguro privado, los costos se disparan. Según un estudio de 2021 de la Universidad del Sur de California, los planes del mercado privado pagan casi tres veces más que Medicare por la diálisis. Aunque los pacientes en diálisis representan sólo una pequeña parte del mercado individual, sus costos mensuales promedio son 33 veces más altos que los de otros afiliados, lo que eleva las primas para todos los demás.
«La cuestión es que la atención de diálisis es significativamente más cara en el mercado privado, y eso tiene que ver con cuánto se permite que se consolide el mercado», dijo el Dr. Eugene Lin, profesor asistente de medicina en la USC y coautor del estudio.
Una práctica competitiva
En el centro de la disputa legal estaba una supuesta práctica a la que los partidarios de la ley se referían como un «esquema de maximización de beneficios». El proveedor de diálisis DaVita Inc. y Fresenius Medical Care hacen una donación al American Kidney Fund, una organización sin fines de lucro que brinda apoyo premium a casi 3000 pacientes de diálisis en California. Durante años, las aseguradoras, los grupos de defensa del consumidor y los sindicatos han afirmado que a cambio de estas donaciones, el American Kidney Fund aleja a los pacientes de los seguros privados pagando por seguros públicos (Medicare y Medicaid) y sus primas. Esto beneficia a los proveedores de diálisis porque los seguros privados pagan tarifas más altas que los pagadores públicos. El American Kidney Fund ha negado durante mucho tiempo las acusaciones.
Los legisladores diseñaron la AB 290, que el gobernador Gavin Newsom promulgó en 2019, para abordar esa supuesta práctica. En primer lugar, limita las tasas de reembolso que los proveedores de diálisis pueden recibir para los pacientes con seguro privado que reciben asistencia con las primas de organizaciones benéficas sin fines de lucro. La ley establece límites de reembolso para lo que paga Medicare. También exige que esas organizaciones benéficas revelen los nombres de los pacientes que reciben asistencia con las primas, para que las aseguradoras sepan a qué pacientes se les reembolsa.
DaVita y Fresenius, junto con el American Kidney Fund y un grupo de pacientes, demandaron al estado poco después de que se aprobara la ley, impidiendo que entrara en vigor.
La semana pasada, el Noveno Circuito dictaminó que las disposiciones eran inconstitucionales. El tribunal determinó que el límite de reembolso de la ley y las disposiciones de divulgación del paciente violaban la Primera Enmienda al interpretar el derecho del American Kidney Fund a asociarse con Davita y Fresnias. Si el propósito de California era proteger a los pacientes de prácticas abusivas y evitar la distorsión del conjunto de riesgos del seguro (algo que sucede cuando los planes de salud eliminan a los pacientes más caros), el estado no limitó las disposiciones de la ley para lograr esos intereses, dijeron los jueces.
Anteriormente, un tribunal de distrito anuló una disposición separada de la ley, que prohibía más directamente a las clínicas orientar o asesorar a los pacientes sobre las opciones de planes de seguro. Ese tribunal sostuvo que California no había presentado pruebas suficientes para sustentar su argumento de que organizaciones benéficas o clínicas estaban tratando a pacientes.
La sentencia del Tribunal de Apelación ha recibido elogios en la industria. DaVita dijo que era «alentador que el Noveno Circuito declarara que la AB 290 era inconstitucional e inaplicable».
Laverne Burton, presidenta y directora ejecutiva del American Kidney Fund, calificó la decisión como «una gran victoria para las personas con insuficiencia renal que no pueden pagar la atención médica».
El Departamento de Atención Médica Administrada y el Departamento de Salud Pública de California representaron a la oficina del fiscal general del estado en nombre de la ley en los tribunales. Los departamentos emitieron una declaración conjunta diciendo que «actualmente están revisando el fallo, las implicaciones de la decisión y los próximos pasos apropiados».
Por ahora, los gobernantes dejan las cosas como están. Los pacientes de diálisis que actualmente reciben asistencia para las primas del American Kidney Fund no verán ningún cambio inmediato. Pero la decisión del tribunal deja preocupaciones sin resolver sobre el costo adicional de la atención de diálisis.
«Creo que un gran problema con la forma en que pensamos sobre la atención renal en este país es que no lo hacemos», afirmó Lynn. «Sin embargo, como contribuyentes… todos deberíamos pensar en esta enfermedad más que en cualquier otra enfermedad crónica porque es muy cara».
Con el respaldo de la California Health Care Foundation (CHCF), que trabaja para garantizar que las personas tengan acceso a la atención que necesitan, cuando la necesitan y a un precio que puedan pagar. Visite www.chcf.org para obtener más información.
